M	Fecha de recepción en Ofic../
Deleg. o Juzgado de Paz	
	PODER JUDICIAL PROVINCIA DE BUENOS AIRES		
	MANDAMIENTO	Sello del Órgano	
Concertación de fecha con autorizado	Órgano:	
	Juzgado Interviniente:	
Día	Mes
	Año	Dirección: 	
Hora	Juzgado/Tribunal:	
Lugar	Tipo de diligencia:	
Firmas	Carátula del expediente:	
	Copias para traslado	SI / NO	En		fs.	
Supuestos de excepción (Art. 172  - Ac. 3397)		
Día	Mes
	Año	CARÁCTER (Indicar por SI – NO según corresponda)	
Hora	URGENTE				Y/O HABILITACION DE DIA Y HORA				
Lugar	TIPO DE DOMICILIO (Indicar por SI – NO según corresponda)	
Firmas		
	Denunciado		Constituido		Bajo responsabilidad		
FACULTADES Y ATRIBUCIONES (Indicar por SI – NO según corresponda)	
Allanamiento:		Allanamiento en domicilio sin ocupantes:		
	
Con auxilio de la fuerza pública:		Con cerrajero		
	
Denuncia de otro domicilio		Denuncia de bienes		Otros		

El Oficial de Justicia de la zona que corresponda, se constituirá, para la ejecución del presente en el domicilio de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _sito en _ _ _ _ _ _ _ _ __ y procederá a _ _ _ _ _ _
El auto que lo ordena dice en lo pertinente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Facultades del Oficial de Justicia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Nombres y facultades de los autorizados y Auxiliares de la Justicia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Pase para su diligenciamiento a la Oficina o Delegación de Mandamientos y Notificaciones o Juzgado de Paz de: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
En la ciudad de _ _ _ _ _ _ _ _ _, a los _ _ días del mes de_ _ _ _ _  del año _ _ _

Firma y Sello